医案三五七关节词：硬结块（如苹果大小）灭绝；小陷胸汤方证；小建中汤方证；重剂白芍（白芍的药证：腹中痛）

王某爸爸与女儿，男，73岁。初诊日历：2013年8月26日

主诉：发现腹部剑突下有一硬结块，按之孤寂或呃逆则孤寂10天。

现病史：患者有乙型肝炎病毒佩戴者病史50余年，屡次复查肝功能平常，1年前于我院行腹部CT示：1.肝内多发非常强化影，血管瘤可能，肝左叶外侧段团块影，炎性病变？恶性占位不以外。辅导肝占位性病变，恶性肿瘤不以外。动态心电图示：1.窦性心律 2.房性早搏：成对，互异性传导，短阵房性心动过速 3.偶发室性早搏。况且患者有胃食管反流病、嗜酒多年，患者平素未见显豁不适，遂未予青睐及疗养。

10天前患者发现腹部剑突下有一硬结块，按之孤寂，时有呃逆，呃逆则诱发该硬结块孤寂。面前症：腹部剑突下有一硬结块，如苹果大小，按之则孤寂甚，呃逆，呃逆则诱发该硬结块孤寂，每天呃逆3-5次，自发时常性从左侧天枢穴运转，沿曲线向剑突下硬结块处窜痛，每天发作10余次，患者因此祸患胆怯不胜。自发腹部肌肉成宽条状，局部名义浮起。偶有心悸，头晕，全身乏力，易疲倦，纳可，喜温饮，眠可，大便1-2日1次，呈细条状。

查体：体形偏瘦，腹诊腹肌成条状、拘急，舌淡红，苔黄腻，脉弦滑。

《伤寒论·辨太阳病脉证并治劣等七》说：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉涟漪者，小陷胸汤主之。”笔者临床体会合计小陷胸汤的方证是：正在心下（胃脘），按之则痛，或伴有胸闷喘满，咳吐黄痰，苔黄腻，脉涟漪或滑。本案腹部剑突下有一硬结块，如苹果大小，按之则孤寂甚。这与《伤寒论》的“小结胸病，正在心下，按之则痛”条规同样，并联接患者舌苔黄腻，脉弦滑，本案患者得当小陷胸汤的方证，故方证辨证为小陷胸汤证。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》说：“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，行为酸疼，昆仲烦热，咽干口燥，小建中汤主之。小建中汤方：桂枝三两，去皮，甘草三两，炙，大枣十二枚，芍药六两，生姜二两，胶饴。”《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》说：“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。”清代吴谦的《医宗金鉴》谓小建中汤说：“先建其中，兼调营卫也，以饴糖为君，芍药配桂枝，以甘守酸敛之性，通行营卫之品，而补益中州，以繁华气血生化之源，中焦得建，气血自调。”近代伤寒全球刘渡舟说小建中汤的腹诊特质是：“你摸他的肚子，他的腹肌成条儿，拘急、痉挛，一条条的，这是个特征（见：刘渡舟.《刘渡舟伤寒论讲稿》，东谈主民卫生出书社，2013：99）。”笔者临床体会到小建中汤的方证是：胃腹中不适或急痛，胃腹部不适多于饥饿时发作，腹部肌肉（腹直肌）成一条条状，名义浮起，体质陈腐，易疲倦，或伴有心悸、衄血，脉细弱、千里弦或千里紧。本案体形偏瘦，腹诊腹肌成条状、拘急，偶有心悸，头晕，全身乏力，易疲倦，纳可，喜温饮。得当小建中汤的方证，故方证辨证为小建中汤证。

会诊：积存 小陷胸汤证 小建中汤证。

疗养：方用小陷胸汤合小建中汤。黄连15g，清半夏18g，瓜蒌18g，桂枝15g，生甘草10g，大枣20g，生白芍45g，生姜20g，山药20g，麦芽20g。水煎服，日1剂，分2次早晚服用，7剂。

二诊：患者诉腹部剑突下结块硬度、面积与大小均未变嫌，但自发硬结块厚度变薄，按之孤寂感放松约70%，现呃逆后无硬结块孤寂，患者“自发从左侧天枢穴运转，沿曲线向剑突下硬结块处窜痛”已愈。头晕、乏力显豁改善。纳眠可，大便逐日1至2次，成形。

疗养：连接用小陷胸汤合小建中汤：原方改白芍为60g。水煎服，日1剂，分2次早晚服用，3剂。

三诊：患者诉腹部剑突下硬结显豁诽谤，当今为杏仁大小，况且按之无孤寂，现偶有饱食后呃逆，但呃逆后好意思瞻念，每天呃逆1－2次，“自发腹部肌肉成宽条状”基本灭绝，患者诉“腹部肌肉变软和了”。连接服用10剂，患者腹部剑突下硬结块灭绝。琢磨到患者肝占位性病变，恶性肿瘤不以外，建议患者不要因为硬结块灭绝而冷漠疗养，建议患者下一步于肿瘤专业病院明确会诊及疗养。（一）对于疗效：本案患者服用中药汤药7剂后，“剑突下硬结块，按之孤寂”好转70%，连接服用中药汤剂13剂后，患者剑突下有一硬结块竟灭绝，患者本东谈主感到相配讶异！笔者带教的七年制本硕连读接头生尹某目睹本案的疗养经过，尹某说：“中医确实很神奇！”其实笔者知谈这皆备是医圣张仲景经方的功劳，笔者不敢贪功。（二）小陷胸汤方证：小陷胸汤出自《伤寒论》，小陷胸汤的构成：黄连一两，半夏半升（洗），瓜蒌实大者一枚。明代许宏《金镜内台方议》说：“（小陷胸汤）治心下结痛，气喘而闷者”。笔者临床体会合计小陷胸汤的方证是：正在心下（胃脘），按之则痛，或伴有胸闷喘满，咳吐黄痰，苔黄腻，脉涟漪或滑。本案腹部剑突下有一硬结块，如苹果大小，按之则孤寂甚。这与《伤寒论》的“小结胸病，正在心下，按之则痛”条规同样，并联接患者舌苔黄腻，脉弦滑，本案患者得当小陷胸汤的方证，故用之以清热化痰。（三）小建中汤与重剂白芍：这里重心说一下白芍，《伤寒论》说：“伤寒五六日中风，交游寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两。”《伤寒论》又说：“病在阳，应以汗解之；……假令汗出已，腹中痛，与芍药三两如上法。”“风水，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。腹中痛者加芍药。”由上述条规可知，芍药（白芍）的药证是：腹中痛。本按患者的主诉便是腹中痛，故重用白芍，初诊时白芍用量为45g，二诊、三诊时均用白芍60g（医圣仲景在小建中汤原方中芍药是用六两，便是约90g。后注：准确的说六两是约83g），旨在用芍药缓急止痛，亦是宗仲景意用药。✦小陷胸汤的方证是：正在心下（胃脘），按之则痛，或伴有胸闷喘满，咳吐黄痰，苔黄腻，脉涟漪或滑。✦小建中汤的方证是：胃腹中不适或急痛，胃腹部不适多于饥饿时发作，腹部肌肉（腹直肌）成一条条状，名义浮起，体质陈腐，易疲倦，或伴有心悸、衄血，脉细弱、千里弦或千里紧。✦芍药（白芍）的药证是：腹中痛。医案着手：《何庆勇经方疗养疑难危重症实录》裁剪：学生崔亚芬校对：学生姚汶君

图片爸爸与女儿

往期保举招募示知| 中国中医科学院广安门病院招募高血压病患者，免费疗养！医案三五六：附子汤合侯氏黑散诊治心悸、后背发凉、心中恶寒、行为烦重案医案三五五：瓜蒌薤白半夏汤合栀子厚朴汤合丹参饮诊治胸闷案医案三五四：重剂黄土汤诊治大便溏40年，黑便1个月案医案三五三：瓜蒌薤白半夏汤合桂枝茯苓丸诊治胸闷、心悸案何西席新书《何庆勇经方疗养疑难危重症实录》已出书，更多精彩尽在书中。

“白夜”系列一

《经方疗养疑难病实录》

图片

图片

成人熟妇小说在线

“白夜”系列二 

《<伤寒论><金匮要略>与疑难病的疗养》

《伤寒“类方—方证—主证”传讲录》

图片

图片

《金匮“辨病—方证—主证”传讲录》

图片

图片

新书《经方传承实录》已出书！淘宝、京东各大平台均可购买，一皆传承经方！

图片

图片

最新版《白夜》系列重磅推出！淘宝、京东等各大平台均可购买！

图片

图片

新书《何庆勇经方疗养疑难危重症实录》已出书！淘宝、京东等各大平台均可购买！

图片

      何庆勇西席简介爸爸与女儿

何庆勇，字鹏伟。博士，主任大夫，西席，博士生导师，仲景国医导师，博士后和谐导师，入选国度高级次东谈主才额外扶直标的，宇宙中医药翻新主干东谈主才，中华中医药学会中后生翻新东谈主才，中国后生科技职责者协会理事，中国荣耀医者，北京市科技新星，国度健康科普民众（国度卫健委）。现职责于中国中医科学院广安门病院心内科。终年努力于于仲景伤寒学说，笃尊汉唐古方，矢志于方证辨证，临证恒用经方或经方叠用而治今病，临证处方药味严格治服《内经》“多则九之，少则二之”，临床处方平均药味仅3-6味，况且疗效权臣。对诈欺《伤寒论》《金匮要略》《备急令嫒要方》等书的古方疗养临床疑难病症有较深的体会与丰富的教育，诊治患者渊博世界各地，屡次取得年度患者得志奖。何庆勇西席的大批医案被收录到国度卫生健康委员会“十三五”标的讲义中，获北京市中医药照看局仲景国医临床深通奖，被北京、河南、南阳三地揣摸授予仲景国医十一大门东谈主。兼任中国中医科学院接头生院伤寒论教研室主任，国度中医药照看局宇宙中医（西学中）优秀东谈主才研修步地《伤寒论》课程崇拜东谈主。中华中医药学会内科分会后生委员会常委。何庆勇主任大夫初次较系统的针对《伤寒论》提议了“类方—方证—主证”辨证新体系，针对《金匮要略》提议了“辨病—方证—主证”辨证体系，易学易懂易用，深受远大学员接待。先后主抓或参预包括国度当然科学基金步地、国度973步地等国度级课题12项，第一作家/通信作家中枢期刊论文133篇，发表SCI文章37篇，独著或主编《伤寒“类方-方证-主证”传讲录》《金匮“辨病-方证-主证”传讲录》等学术文章20部。其中《白日临证，夜间念书——方证辨证解伤寒》、《白日临证，夜间念书——经方疗养疑难病》出书1年内均销售超越10000册。照旧央求或授权国度发明专利8项，取得包括国度科学本领向上二等奖1项在内的国度及省部级科技向上奖12项，培养博士后、博士、硕士接头生26名。频年来受邀在宇宙各地就《伤寒论》《金匮要略》《备急令嫒要方》授课或直播，累计听众超10万东谈主次。国医行家路志正评价其为“素性颖慧，少负大志，及学岐黄，精研经方，诚杏林之国家栋梁也”“天犀利妙，博学好古之士也。”国医行家薛伯寿评价其为“对经方，对《伤寒论》接头很深！国医行家刘志明评价其为“博极群籍，雅好《伤寒》《金匮》之书，时常诊病，笃尊经方，详辨方证，凡有施治，悉本仲景，多应手而愈，如有神助，实为仲圣之力也。” 本站仅提供存储就业，统统骨子均由用户发布，如发现存害或侵权骨子，请点击举报。